ТИПОВА ФОРМА первинного повідомлення про підозру на випадок насильства щодо дитини

Додаток 1/1
до Положення про запобігання та протидію насильствута жорстокому поводженню з дітьми в закладі дошкільної освіти №35 «Горобинка» Черкаської міської територіальної громади (згідно Типової програми)

ТИПОВА ФОРМА
первинного повідомлення про підозру на випадок насильства щодо дитини

____________________________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти, що є суб’єктом, що контактуює з дітьми)

Дата події або виявлення: ___ ____________ 20__ р.

1. Інформація про дитину:

прізвище ______________________________________________________________________________________

ім’я ___________________________________________________________________________________________

по батькові (за наявності): ________________________________________________________________________

вік дитини: _____________________________________________________________________________________

соціальний статус (за потреби):

|__| дитина з інвалідністю;

|__| дитина-сирота;

|__| дитина, позбавлена батьківського піклування;

|__| інше: __________________________________.

2. Інформація про особу, яка повідомляє:

прізвище ______________________________________________________________________________________

ім’я ___________________________________________________________________________________________

по батькові (за наявності): ________________________________________________________________________

найменування посади: ____________________________________________________________________________

контактний номер телефону: _______________________________________________________________________.

Опис ситуації: ___________________________________________________________________________________
                       (зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________.

3. Інформація про ознаки насильства / поведінку дитини:

|__| тілесні ушкодження;

|__| страх, уникання контакту;

|__| розповіді про образи/тиск;

|__| інше: __________________________________.

4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):

|__| поінформовано відповідальну особу закладу;

|__| поінформовано батьків / інших законних представників;

|__| поінформовано службу у справах дітей;

|__| поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної поліції;

|__| інше: _______________________________________________________________________________________.

______________________ (підпис особи, яка заповнює первинне повідомлення)

________ (дата)